DOMANDA DI RICOVERO

Per poter essere accolti come Ospiti nella nostra struttura occorre compilare e presentare una DOMANDA di RICOVERO per l'inserimento in Lista d'attesa.

Alla Domanda di Ricovero devono essere allegati i seguenti documenti:

- modulo  DOMANDA di RICOVERO (completa di Scheda Sanitaria) compilata dal medico di base

- Fotocopia Documento d'Identità e Codice Fiscale (della persona da ricoverare)

La Domanda di Ricovero, una volta presentata e controllato la completezza dei dati in essa contenuti, se accettata, verrà protocollata ed inserita in una LISTA D'ATTESA. La LISTA D'ATTESA consiste in una graduatoria che tiene in considerazione diversi fattori tra cui:

1 - Residenza della persona da ricoverare

2 - Ordine cronologico (data di presentazione della domanda)

3 - Carattere d’urgenza della domanda.

 

DOMANDA DI RICOVERO da presentare per l'inserimento in LISTA D'ATTESA

La Domanda di Ricovero si compone delle seguenti pagine:

- DOMANDA DI RICOVERO     (pagina 1)
- GENERALITA' DELL'OSPITE   (pagina 2)
- MODULO PRIVACY                 (pagina 3) vedi ultime 4 pagine in coda alla Domanda di Ricovero
- RELAZIONE ASSISTENZIALE  (pagine da 4 e 5) da compilare dal medico curante o da chi assiste
- RELAZIONE SANITARIA          (pagine da 6 a 9) da compilare dal medico curante
- GDPR - Consenso                  (pagine da 11 a 14) da compilare per poter inserire la Domanda

Le fotocopie di alcuni documenti (codice fiscale e tessera sanitaria) non sono fondamentali se la scheda relativa alle GENERALITA' DELL'OSPITE viene compilata accuratamente nella parte anagrafica.

può essere utilizzata per presentare la domanda in tutte le RSA della Provincia di Pavia.

DOMANDA DI RICOVERO (Completa di Scheda Sanitaria)

 

Dichiarazione Impegnativa e Generalità dell'Ospite

La DICHIARAZIONE IMPEGNATIVA è la prima pagina della domanda di ricovero. Deve essere compilata e sottoscritta dalla persona (diretto interessato/a, coniuge, figlio/a o altro parente) che richiede il ricovero. Il modulo GENERALITA' DELL'OSPITE è la parte della domanda di ricovero contenente tutti i dati della persona da ricoverare e delle persona da contattare per concordare l'ingresso. Deve essere compilata accuratamente in ogni sua parte. La mancata compilazione della stessa e/o la mancata indicazione di tutti i dati richiesti (come Codice Fiscale o Numero di Tessara Sanitaria) comporta il mancato inserimento della domanda stessa nella Lista d'attesa. Con la DICHIARAZIONE IMPEGNATIVA ci impegna al pagamento e/o all'integrazione della retta della persona da ricoverare e si dichiara di accettare il REGOLAMENTO OSPITI e la CARTA DEI SERVIZI.

Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati - Modulo Privacy

I MODULI GDPR (ultime 4 pagine in coda alla Domanda di Ricovero) devono essere compilate e sottoscritte per conto dall'aspirante Ospite per il quale si richiede il ricovero (diretto/a interessato/a, coniuge, figlio/a o altro famigliare/parente) e dal famigliare di riferimento (coniuge, figlio/a o altro famigliare/parente) con la quale si presta il consenso al trattamento dei dati ai fini dell'inserimento della domanda di ricovero in lista d'attesa. Senza la compilazione e la firma e la relativa autorizzazione al consenso la domanda non potrà essere inserita nella lista d'attesa e sarà cestinata.

Relazione Assistenziale

La RELAZIONE ASSISTENZIALE (pagine 4 e 5) è la parte che deve essere compilata e sottoscritta dal medico di base (dal medico di reparto in caso di ricovero ospedaliero) o dal famigliare che è a conoscenza delle problematiche o delle necessità assistenziali della persona di cui si chiede il ricovero.

Relazione Sanitaria

La RELAZIONE SANITARIA (pagine da 6 a 9) è la parte che deve essere compilata e sottoscritta dal medico di base (dal medico di reparto in caso di ricovero ospedaliero) che è a conoscenza del quadro clinico e patologico della persona da ricoverare.

Autocertificazione di residenza

Il modulo Autocertificazione di residenza è un documento che deve essere compilato e sottoscritto dalla persona (diretto/a interessato/a, coniuge, figlio/a o altro parente) che richiede il ricovero e che attesta la residenza della persona da ricoverare. La mancata compilazione della stessa comporta di conseguenza il mancato inserimento della domanda stessa nella nostra Lista d'attesa. Con la sottoscrizione del modulo si autorizza altresì il trattamento dei dati nel rispetto delle leggi che ne tutelano l'utilizzo.
 

 Documenti da produrre all'ingresso dell'Ospite nella RSA

I Documenti da produrre all'ingresso dell'Ospite in RSA sono un elenco di documenti e di esami ematochimici che è preferibile produrre solamente al momento dell'ingresso dell'Ospite in RSA. E preferibile contattare il nostro Medico per conoscere quale di questi documenti ed esami è importante allegare e quali è possibile evitare.

TIPI DI MODULO

MODULI DA SCARICARE (formato PDF)

DOMANDA DI RICOVERO

Il modulo DOMANDA DI RICOVERO (fondamentale per l'inserimento in Lista d'Attesa) deve essere compilato in ogni sua parte e sottoscritto dalla persona (diretto interessato/a, coniuge, figlio/a o altro parente) che richiede il ricovero. La mancata compilazione della stessa e/o la mancata indicazione di tutti i dati richiesti (come Codice Fiscale o Numero di Tessara Sanitaria) comporta il mancato inserimento della domanda stessa nella Lista d'attesa. Con la DICHIARAZIONE IMPEGNATIVA ci impegna al pagamento e/o all'integrazione della retta della persona da ricoverare e si dichiara di accettare il REGOLAMENTO OSPITI e la CARTA DEI SERVIZI.

 

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DOMANDA di RICOVERO

REGOLAMENTO OSPITI

Il REGOLAMENTO OSPITI è un codice di norme che si dichiara di accettare all'atto dell'ingresso dell'Ospite in RSA. Queste norme non sono nient'altro che un'insieme di articoli che regolano la vita dell'Ospite all'interno della Residenza Sanitario-Assistenziale. Insieme al REGOLAMENTO OSPITI si accetta anche la CARTA DEI SERVIZI.
  

CORREDO CONSIGLIATO all'Ingresso dell'Ospite

Il CORREDO CONSIGLIATO all'Ingresso dell'Ospite non è nient'altro che un'indicazione degli indumenti consigliati al momento dell'ingresso dell'Ospite in struttura. Sono sconsigliati alcuni indumenti di fibre particolarmente delicate (tipo in pura lana vergine o cashemire). Sono consigliate invece le fibre naturali (lana, cotone).

GDPR-Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati - PRIVACY

Il modulo relativo al Regolamento Generale sulla protezione dei dati chiamato GDPR-Privacy - Informativa aspiranti Ospiti e Familiari è il modulo che deve essere compilato e sottoscritto dalla persona aspirante ospite (diretto/a interessato/a, coniuge, figlio/a o altro famigliare/parente) e dalla persone (coniuge, figlio/a o altro familiare/parente) che richiede il ricovero. La mancata compilazione delle 2 modulistiche comporta la non autorizzazione al trattamento dei dati e di conseguenza il mancato inserimento della domanda stessa nelle nostre procedure informatiche/Lista d'attesa. Con la sottoscrizione del modulo si autorizza il trattamento dei dati nel rispetto del al Regolamento Generale sulla protezione dei dati e delle leggi che ne tutelano l'utilizzo.

CONSENSO INFORMATO (CNS-SISS/FSE)

Il modulo Consenso informato (INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EFFETTUATO CON IL FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO) L'ATS si avvale di sistemi informatici per il trattamento delle informazioni sanitarie del Cittadino. Le informazioni trattate sono quelle necessarie per le finalità di cura del Cittadino (prevenzione, diagnosi, terapia e assistenza per tutti i Cittadini assistiti presso le Strutture Sanitarie pubbliche e private accreditate a contratto, peranti nel territorio lombardo) e per le finalità amministrative ad esse correlate. Con il Progetto CNS-SISS (Progetto Carta Nazionale dei Servizi-Sistema Informativo Socio-Sanitario), Regione Lombardia realizza una rete informatica regionale, in ambito sanitario (il SISS), che consente l’interoperabilità e la cooperazione dei diversi sistemi informatici dei soggetti sopracitati nel trattamento dei dati sanitari dei Cittadini, anche attraverso l’utilizzo del Fascicolo Sanitario Elettronico del Cittadino (secondo le indicazioni della Legge Regionale n. 18, 31 luglio 2007). 

AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA

Il modulo Autocertificazione di residenza è un documento che deve essere compilato e sottoscritto dalla persona (diretto/a interessato/a, coniuge, figlio/a, tutore, amministratore di sostegno o altro parente) che richiede il ricovero e che attesta la residenza della persona da ricoverare. La mancata compilazione della stessa comporta di conseguenza il mancato inserimento della domanda stessa nella nostra Lista d'attesa. Con la sottoscrizione del modulo si autorizza altresì il trattamento dei dati nel rispetto delle leggi che ne tutelano l'utilizzo.
 

 

ADOBE READER

Qui sotto potete trovare il link per scaricare automaticamente, dal sito di Adobe Italia, il software gratuito che vi permetterà di visualizzare in formato PDF e di stampare i files presenti sul nostro sito web. Questi files sono necessari per poter compilare la DOMANDA DI INGRESSO nella nostra struttura. 

 

                        

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