richiesta info

RICHIESTA DI INFORMAZIONI/CONTATTO

Si prega di specificare la provincia di residenza della persona di cui si richiedono le informazioni per un eventuale ricovero e la tipologia di ricovero: Nuclei RSA (Nuclei aperti) oppure Nucleo Alzheimer (Nucleo Alzheimer/Nucleo protetto).

Cognome (del richiedente informazioni)

Nome (del richiedente informazioni)

Indirizzo

CAP

Città

Provincia

E-mail (a cui inviare la risposta)

Numero telefonico (per eventuale contatto)

Cognome e Nome della persona per la quale si richiede il ricovero

Tipologia di ricovero (specificare se in RSA o in Nucleo Alzheimer)

RSANucleo Alzheimer

RESIDENZA DELLA PERSONA DA RICOVERARE (l'indicazione corretta della residenza permette la comunicazione dell'importo della Retta in base alla residenza indicata)

Sartirana LomellinaProvincia di PaviaAltre provincie lombarde

NOTE (indicare età e particolari bisogni assistenziali/patologie della persona da ricoverare)

Autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi della legge sulla Privacy - Regolamento UE 2016/679 (i dati saranno trattati solamente per rispondere alla richiesta di contatto. NON saranno utilizzati per alcun altro fine NE ceduti a terzi)

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